|
|
Заявка на участие в Забелинских научных чтениях ГИМ
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
Ученая степень____________________________________________________________________
Ученое или почетное звание________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Место работы______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Занимаемая должность______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Контакт: номер телефона/факса ____________________________________________________
Почтовый адрес____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
E-mail ___________________________________________________________________________
Тема доклада, сообщения___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Краткое cодержание _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Необходимая аппаратура для демонстрации или характер иллюстраций _________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Заявитель ______________________________ (подпись)
«___» _________________20__ г.

|